用“根因分析法”，理性看待不良事件

作者曹锋更新于：2018-12-13 22:32 54542

内容来自 2018-12-14 打卡话题

最近据英国《金融时报》报道，谷歌内部实习生无意中犯下一个错误，导致一则没有意义的广告投放到“大量”网页和应用中，持续了大约为45分钟，相关费用和清理成本达到1000万美元，真可谓小手一抖，千万元打了水漂。虽然这样大的损失只是个例，但是新人犯错在企业里比比皆是。那么，今天我们就来聊一聊对于管理事件的问题，您觉得这样的新人犯错应如何处理？企业又该如何规避此类问题？而对于该事件的责任划分，您又是如何看待的呢？

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用“根因分析法”，理性看待不良事件

谷歌内部实习生无心之失，导致一则没有意义的广告投放到“大量”网页和应用中，相关费用和清理成本达到1000万美元。

无独有偶，双11淘宝某天猫商城由于工作人员的操作失误，原本986元的婴儿推车设置为9.86元，大量买家在20分钟内拍下19100笔，导致悲剧上演。

当我们意识到这个错误后，很快停止了广告投放。”谷歌在声明中说。谷歌称，他们将会为这个错误产生的费用向所有发布商正常付费。

淘宝商家发现错误后与下单的买家沟通，能不能改成6折价格交易，让她寒心的是几乎所有买家都拒绝了。淘宝商家面对此类问题，常用的招式有以下几类：1、与买家沟通，修改交易价格；2、与买家协商，返款；3、宁可失信也拒不发货。

说实话谷歌事件的信息量并不大，于是我查阅了相关报道。谷歌表示，公司将会加强控制，避免类似的错误再次发生。只是谷歌没有提到，对这位实习生进行了怎样的处理，是原谅了他的错误，还是辞退？我们这群吃瓜群众不得而知。

但客观地说，出现这样的问题，并不能认为是实习生的错，这是公司在流程机制上的问题，如果一个实习生就可以轻易地作出损失如此巨大的举动，那么一定是流程上的问题，或者是负责带他的负责人的问题。

这让我想起做财务负责人时的一个小故事。

那时候柴油特别紧缺，各个加油站都牛气冲天，为了确保施工需求，单位采取的是预付款形式，然后定期对账结算。粗心的出纳在填写电汇单时，错把二十万的当月支付额写为四百多万的累计支付额。

为了简化流程，很多审批都是补签，于是，这张巨额电汇单到了银行。如果按正常流程，这笔款将会很顺利地被转账。

然而，这笔款并没有被支付出去，因为还有两道关卡。一是业主为了确保专款专用，所有金额超过200万的转账都必须经过业主财务审批，二是我们单位在银行设有支付权限：对单笔金额超50万的支付，必须通过电话再次得到财务负责人的确认。

我并不想通过中西方文化的差异分析上述故事的差异，因为当一件事情发生后，互怼、抱怨或处罚并不能杜绝此类事件再次发生。因此，这里我重点想说一下，在医疗行业盛行的根因分析。

根因分析(RCA)是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。

很多企业更多的关注问题的表象，如对造成经济损失的员工处罚甚至开除；对犯严重错误的员工采取连带责任制--只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。然而，选择简单粗暴、急功近利的问题解决办法，治标不治本，问题免不了要复发，其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。可以想象，这些方法的累积成本肯定是惊人的。

根本原因分析法的目标是找出问题(发生了什么)、原因(为什么发生)、措施(什么办法能够阻止问题再次发生)。

这里我们必须了解根因分析的基本理论—瑞士乳酪理论。这个在医疗不良事件中有广泛应用。

假设一个值班护士给患者拿错了药，在一般的绩效设计中，我们会对这个事件中的护士进行处罚，但这个的处罚能从根本上解决问题吗？

这个不良事件的诱发点在药房，我们首先看药房是否有防止失误发生的痕迹，其次医生有潜在失误的可能，即护士拿错药，是因为医生开错药，这个是否有系统检查……一个个环节，只有在每个环节都出现失误时，才会导致不良事件发生。

我们把这类事件的原因分为前端诱发性失误和后端潜在性失误。前端诱发性失误主要发生于工作人员的不安全行为、仪器设备失常等状态，其错误容易被发现。后端潜在性失误归因于流程设计不当、管理错误、组织问题等。潜在性失误相对于诱发性失误更容易造成安全上的威胁，因此，修复潜在性失误更为重要。

以上是根因分析的理论基础，根因分析的实施其实并不神秘，核心是近端原因与根本原因的分析，这时候可以采用头脑风暴、鱼骨图等分析工具。

头脑风暴法大家都不陌生，是一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。

鱼骨图分析法，通过头脑风暴法找出的因素，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。它是一种透过现象看本质的分析方法。

根因分析的应用很广泛。

如今天上班迟到了十分钟，为什么？

因为出门比平时晚了十五分钟，为什么会比平时晚？

因为起床比平时晚了十五分钟，为什么？